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会津大学
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氏
名
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漢字
かな
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学籍番号
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生年月日
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31
日
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郵便番号(半角)
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現住所(全角)
北海道
青森県
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←都道府県名は選択して下さい。
■住所(市区町村以降をすべてお書きください。)
↑例:(会津若松市一箕町鶴賀上居合000)
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連絡先メールアドレス(半角)
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連絡先電話番号(半角)
連絡先FAX(半角)
   
■ 職業に関する情報
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勤務先会社名
勤務先所属
勤務先役職
勤務先郵便番号(半角)
勤務先住所(全角)
北海道
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海外
←都道府県名は選択して下さい。
■住所(市区町村以降をお書きください)
勤務先電話番号(半角)
勤務先FAX(半角)
   
■ 同窓会からの連絡に関する情報
実家・緊急連絡先
(電話・郵便番号は半角)
緊急連絡先氏名:
本人との関係:
緊急連絡先郵便番号:
緊急連絡先住所:(都道府県からお書きください)
緊急連絡先電話番号:
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同窓会からの
お知らせの通知方法
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Eメール
郵送
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規約同意確認
(会員規約)
同意できましたらチェックして下さい。
注意
本人確認について
本人確認は入力されたデータで行うことを前提にしておりますが、 電話での本人確認を行う場合もございます。
ご了承ください。